呂梁市人民政府

關于汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司“11·23”土窯土體坍塌較大事故的調查報告

山西省人民政府安全生產委員會辦公室：

2021年11月23日中午13時53分許，汾陽市杏花村鎮甕頭青農業生態養生系列酒項目甕頭青酒莊酒業有限公司箍土窯工程施工現場發生土窯土體坍塌事故，造成3人死亡，直接經濟損失461.5萬元。

事故發生后，省委、省政府高度重視，呂梁市主要領導作出重要批示，要求全力組織救援，搜救被困人員，妥善處理善后工作，同時要做好事故調查。為認真貫徹落實《山西省人民政府安全生產委員會關于對呂梁市汾陽市甕頭青酒莊酒業有限公司“11·23”塌方較大事故查處掛牌督辦的通知》要求，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關法律法規規定，2021年12月4日，經呂梁市人民政府批準，由市應急管理局牽頭，市總工會、市公安局、市交通局和汾陽市人民政府等單位參加，成立呂梁市人民政府“11·23”較大事故調查組，并邀請市紀委監委同步參與進駐汾陽市展開了事故調查。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過查閱資料、現場勘查、調查詢問等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直按經濟損失情況，認定了事故性質，提出了事故防范工作的措施和建議；按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的有關規定與要求，提出了對相關責任人、責任單位的處理建議?，F將具體情況報告如下：

一、事故發生單位及工程基本情況

（一）建設單位。

汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司

汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司，統一社會信用代碼：911411825587446903；類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本：3000萬元；成立日期：2010年8月6日；住所：汾陽市杏花村酒業集中發展區；法定代表人：張偉；經營范圍：預包裝食品批零兼營：配制酒生產與銷售（法律、法規禁止的不得經營，應經審批的未獲審批前不得經營，獲批審批以審批有效期限為準）。

（二）施工單位。

延安澤軒建筑工程有限公司

延安澤軒建筑工程有限公司，成立日期：2019年6月17日；類型：有限責任公司（自然人獨資）；統一社會信用代碼：91610600MA6YL60E4M；注冊資金：200萬元；住所：陜西省延安市寶塔區南市辦事處市場溝社區商住小區3號樓1層307室；法定代表人：馮青。該公司未取得《建筑業企業資質證書》和《安全生產許可證》。

（三）勞務分包隊。

劉軍軍勞務隊，是甕頭青酒莊酒業有限公司箍土窯工程的分包單位，該工程是從延安澤軒建筑工程有限公司所承攬的掏土窯、箍土窯工程中分包而來。該勞務隊未成立公司，不具備建筑工程施工資質，負責人為劉軍軍，勞務人員共19人。

（四）工程基本情況。

事故發生的工程項目：甕頭青酒莊酒業有限公司掏土窯、箍土窯工程，該工程項目是甕頭青農業生態養生系列酒項目規劃外的項目，現場私自建設13個土窯，事故發生的土窯編號為11號，土窯基本參數：土窯內部尺寸為15m（深）×3.5m（寬）×4m（高），土窯深入崖體內長度約10m，崖體外長度約5m左右。土窯兩側磚墻及拱頂用機制紅磚砌筑，兩側磚墻厚度為370mm，拱頂厚度為240mm。墻體外每隔1m砌筑寬400mm、厚500mm（比墻體厚120mm）的加固磚垛。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過。

2021年11月23日13時10分許，劉軍軍勞務隊作業人員張永平、曹文平、蘇計鋒進入編號為11號窯洞開始施工作業，13時53分許，正在該項目場地保養挖掘機的司機高東聽見塌方的聲音，回頭就看見項目場地東側11號窯洞崖面土體坍塌，高東立即跑到自南向北的13號窯洞，問里面正在干活的工人，旁邊這個窯里有人沒有，工人告知高東有人，高東告訴工人旁邊的土窯塌方了，趕緊救人。隨后高東立即給延安澤軒建筑工程有限公司負責人馮青打電話說：“出事了”。然后高東駕駛挖掘機與現場工人開始救援，14時54分救出第一個人（張永平）。

（二）事故救援情況。

2021年11月23日15時26分，汾陽市人民政府接到杏花村鎮電話報告，2021年11月23日13時53分許，汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司（杏花村鎮小相寨村西），在箍土窯洞施工建設過程中，頂側發生塌方，3人被困，1人已救出送醫搶救（經120醫護人員現場確認已無生命體征），其余2人正在救援中。接到報告后，汾陽市委書記郭紅波（現呂梁市政府副市長），市委副書記、市長李正奎（現汾陽市委書記），市委常委、副市長孟建安，副市長、公安局長韓德龍第一時間趕赴現場，組織公安局、應急管理局、消防隊、杏花村鎮等部門開展救援工作。18時19分救出第二個人，18時49分救出第三個人，經繼續挖掘，未發現其他被困人員，19時30分現場救援結束。事故造成3人死亡。

事故救援結束后，現場救援人員對坍塌土方進行了測量計算，大約6立方左右。

三、人員傷亡及經濟損失情況

（一）人員傷亡情況。

1．張永平，男，身份證號碼：142328********2013，戶籍所在地：山西省石樓縣曹家垣鄉李家莊村24號。

2．曹文平，男，身份證號碼：142328********2019，戶籍所在地：山西省石樓縣曹家垣鄉李家莊村056號。

3．蘇計鋒，男，身份證號碼：142328********1833，戶籍所在地：山西省石樓縣小蒜鎮新村020號。

（二）經濟損失情況。

本起事故造成直接經濟損失461.5萬元

四、事故直接原因

經事故調查組深入調查和綜合分析，認定事故的直接原因是：勞務作業隊未經審批、未經許可，在未取得工程設計資料的情況下，沒有對施工作業現場進行風險辨識和隱患排查，也沒有采取任何安全防護措施，擅自在土質松軟崖壁上組織箍土窯作業，致使本就穩定性差的崖體失穩坍塌，導致事故發生。

五、事故的性質

經調查組調查認定：本起事故是一起較大生產安全責任事故。

六、事故責任人員及處理建議

（一）建議追究刑事責任人員。

1．馮青，男，延安澤軒建筑工程有限公司法定代表人，將甕頭青酒莊酒業有限公司箍土窯工程轉包給不具備施工資質的劉軍軍勞務隊，未向作業人員進行安全技術交底，未進行施工現場的檢查和安全巡視，甕頭青酒莊酒業有限公司下達停工要求后未向劉軍軍勞務分包隊傳達停工指令，對本起事故的發生負有重要責任。

建議：移送司法機關，追究其刑事責任；

（二）建議給予政紀處分人員。

1．楊勝元，男，中共黨員，原汾陽市小相寨村村委支書，對小相寨村隱患排查檢查不到位，未能及時發現并制止汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司違規建設的行為，對本起事故的發生負有監管責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予相應的處分。

2．宋貴生，男，中共黨員，汾陽市杏花村鎮林業站站長，小相寨村包村干部，對小相寨村隱患排查檢查不到位，未發現汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司違規建設的行為，對本起事故的發生負有監管責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予相應的處分。

3．張宏敏，女，中共黨員，汾陽市杏花村鎮畜牧站工作人員，小相寨村包村干部，對小相寨村隱患排查檢查不到位，未發現汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司違規建設的行為，對本起事故的發生負有監管責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予相應的處分。

4．呂建宏，男，汾陽市自然資源局杏花村鎮執法中隊中隊長長，對汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司違規建設的行為查處不力，雖然下達了處罰決定和停工通知，但未繼續跟蹤督促落實，對本起事故的發生負有監管責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予相應的處分。

5．鄭維忠，男，中共黨員，汾陽市自然資源局執法大隊副大隊長，督促、指導汾陽市自然資源局杏花村鎮執法中隊工作不力，對本起事故的發生負有領導責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予相應的處分。

6．郝俊成，男，中共黨員，汾陽杏花村經濟技術開發區管委會環保安全部部長，對開發區內隱患排查檢查不到位，未發現汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司違規建設的行為，對本起事故的發生負有監管責任。

建議：依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予相應的處分。

（三）建議給予行政處罰人員。

1．劉軍軍，男，甕頭青酒莊酒業有限公司箍土窯工程負責人，安全意識淡薄，在未充分辨識風險的情況下冒險組織作業，對本起事故的發生負有責任。

建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第二項，給予相應的行政處罰（自由裁量：處罰上一年年收入的60％）。

2．張偉，男，汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司法人代表，在未取得國有土地使用證、建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建設工程施工許可證的情況下，將甕頭青酒莊酒業有限公司掏土窯、箍土窯工程發包給不具備施工資質的延安澤軒建筑工程有限公司進行施工作業，對本起事故的發生負有責任。

建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第二項，給予相應的行政處罰（自由裁量：處罰上一年年收入的60％）。

七、事故責任單位及處理建議

1．汾陽市杏花村鎮甕頭青酒莊酒業有限公司，在未取得國有土地使用證、建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建設工程施工許可證的情況下，將甕頭青農業生態養生系列酒項目規劃外的掏土窯、箍土窯工程發包給不具備施工資質的延安澤軒建筑工程有限公司；現場安全管理不到位，未按照規定委托第三方機構進行施工監測。

建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項，給予相應的行政處罰（自由裁量：處罰一百二十萬的罰款）。

2．汾陽市杏花村鎮人民政府未按照《汾陽市管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全實施辦法》第二條之規定，打擊制止違法生產、經營、建設行為不到位。

建議：汾陽市杏花村鎮人民政府向汾陽市人民政府作出深刻檢查。

八、事故防范措施及建議

（一）始終堅持“人民至上、生命至上”。

各級人民政府及其有關部門要深刻吸取汾陽市杏花村鎮甕頭青農業生態養生系列酒項目“11·23”土窯坍塌較大事故的沉痛教訓，認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神，牢固樹立安全發展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系。相關部門要吸取這起事故的經驗教訓，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，進一步落實部門管理責任，切實采取有效措施，全面加強安全生產工作，進一步明確和落實政府安全生產領導責任，行業安全生產監管責任，企業安全生產主體責任，全員安全生產崗位責任。

（二）嚴厲打擊非法建設、違法建筑施工行為。

各級人民政府及其有關部門要深入分析非法建設、違法建筑施工行為產生的根源，嚴厲打擊建設工程項目未經主管部門審批、不履行建設工程基本程序、非法從事建設活動；建設單位任意肢解工程；施工單位無資質或超越資質范圍承包、違法分包、轉包工程，以及施工企業無相關資質證書和安全生產許可證，非法從事建設活動；施工企業“三類人員”（企業主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員）、特種作業人員無證上崗等非法違法行為，該停業整頓的要堅決停業整頓，該降低或吊銷資質證書的要堅決依法處理，構成犯罪的要依法追究刑事責任。要加強督促檢查和工作指導，及時發現和解決有關地區工作不深入、打擊不嚴厲、治理不徹底的突出問題，健全和完善安全生產長效機制。

（三）進一步強化工程建設各方安全生產主體責任。

工程建設單位、設計單位、勘察單位、施工單位和工程監理單位以及第三方檢測評價單位應切實履行企業全員安全生產主體責任，嚴格執行國家有關法律法規和規章，建立健全機構人員設置、安全生產責任制、安全管理規章制度并認真貫徹落實，堅決杜絕“包而不管、掛而不管、以包代管、以掛代管”的情況；各相關企業應加強員工培訓、教育和管理工作，建立完善的安全培訓、考核制度和錄用機制，著力提升從業人員的遵章守制意識、安全意識和安全技能。尤其是施工單位要在危險區域設置安全警示標志，向作業人員進行安全技術交底。

（四）嚴格落實事故上報規定。

各生產經營單位發生生產安全事故后，要嚴格按照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規和文件的規定，在規定時間內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，不得瞞報、謊報或者遲報。

呂梁市人民政府?????

2022年6月20日?????

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??咨詢電話：市應急局　綜合管理科　8228066?